Noceboeffekten i Psykoterapi

Nocebo er et både spændende og yderst vigtigt fænomen i psykoterapien. Det er netop spændende, fordi det udpeger en ”bagside” af terapien. Nocebo-effekten kan nemlig forklare hvordan og hvorfor nogle klienter i psykoterapi faktisk får det værre af terapien. Den kan forklare en af de kræfter som arbejder imod psykoterapien og derfor er det særlig relevant at undersøge fænomenet, idet at jo mere vi ved og er opmærksomhed på nocebo-effekten, jo bedre kan vi forholde os til den og arbejde på at reducere den. Et fænomen som nocebo-effekten har generelt set fået for lidt opmærksomhed i psykoterapiforskningen, bl.a. fordi det er vanskeligt at forske i. En af grundene til det, er de mørke tal, der findes i psykoterapiforskningen, og som muligvis oftest kommer af de klienter, der dropper ud af et terapeutisk forløb. Det kan formodes at disse klienter netop dropper pga. en nocebo-effekt, idet de ikke får et positivt udbytte af psykoterapien.





Locher, C., Koechlin, H., Gaab, J., & Gerger, H. (2019). The Other Side of the Coin: Nocebo Effects and Psychotherapy. Frontiers in Psychiatry, 10.



Nocebo



Det er mere end 50 år siden at noceboeffekten nævnes første gang som en psykologisk iboende mekanisme hos klienterne, og som resulterer i negativt udbytte af behandlingen (Kennedy, 1961) . Nocebo kaldes også for placebo-effektens onde tvilling (Glick, 2016) og som vi så i det seneste blogindlæg om netop placeboeffekten, dækker denne over det positive udbytte af psykoterapien der blandt andet kan tilskrives klienternes positive forventninger til terapien. Nocebo-effekten, som den onde tvilling, referer således til det negative udbytte af psykoterapien, altså når klienterne faktisk får det værre af denne.



Locher, Koechlin, Gaab, & Gerger (2019) sætter nocebo-effekten under loop og mener at nocebo-effekten kan skyldes forskellige mekanismer. De fremhæver i deres artikel to mulige mekanismer, der kan være med til at forringe udbyttet af psykoterapiens virkning, og således gør at klienten oplever en nocebo-effekt (Locher et al., 2019).



Den første af disse to mekanismer er klientens negative forventninger til behandlingen. Den psykologiske litteratur har her f.eks. vist at klienter, der kommer i terapien med en pessimistisk og ængstelig indstilling til terapien, kan være med til at forstærke fremkomsten af en nocebo-effekt (Rief, Hofmann, & Nestoriuc, 2008). Hvis klienten har haft dårlige oplevelser med tidligere behandlinger, og derfor har en mislykket sygehistorie bag sig, kan dette være med til at give klienten et negativt syn på terapien, og derfor bliver sandsynligheden for en nocebo-effekt forstærket. Locher et al. (2019) fremhæver som eksempel en bestemt klientgruppe, hvor det typisk ses at de har en negativ forventning til terapien. Eksemplet er kroniske smertepatienter, som, i kraft af deres oplevelser af at tidligere behandlinger ikke har virket (van Koulil et al., 2007; Wessely, Nimnuan, & Sharpe, 1999), udviser en pessimistisk og negativ forventning til at psykoterapien vil virke (O'Brien, Atchison, Gremillion, Waxenberg, & Robinson, 2008). Sandsynligheden for fremkomsten af nocebo-effekten er altså høj for denne gruppe, og derfor opfordrer Locher et al. (2019) at man som psykoterapeut skal have en forsigtig fokus på klientens forventninger, et positivt syn på psykoterapiens effektivitet, samt kunne skabe et tillidsfuldt bånd mellem psykoterapeut og klient. Særligt er det her vigtigt, at psykoterapeuten udviser respekt og forståelse for klientens livssituation og -problematik, og er særlig opmærksom på dennes tidligere mislykkede oplevelser med andre behandlinger (Data-Franco & Berk, 2013). Er psykoterapeuten ikke opmærksom på disse punkter, og i værste tilfælde har en uempatisk og distanceret holdning til psykoterapien og klienten, så kan han/hun ligeledes være med til at skabe en nocebo-effekt af psykoterapien (Howe, Goyer, & Crum, 2017).



Den anden mekanisme, som forskerne fremlægger i deres artikel, og som kan være årsag til fremkomsten af nocebo-effekt i psykoterapien, er idéen om det narrativ, der finder sted i psykoterapien. Forskerne siger i bund og grund, at man kan være med til at tale problemet frem så at sige; altså bare det at få psykoterapeutisk hjælp, kan for klienten tyde på at der er noget galt. Som eksempel nævnes der konceptet om Debriefing, som er en kriseintervention man får tilbudt efter eksponering af en grusom oplevelse, og som typisk er rettet mod fagfolk såsom paramediciner og brandmænd (Mitchell, 2010). Det interessante her er at, på trods af at sådan en indsats giver intuitivt god mening at tilbyde folk, der har været vidne til forfærdelige og traumatiske scener, så har litteraturen vist at den ingen effekt har i at forhindre udviklingen af PTSD-symptomer efter sådanne traumatiske oplevelser (Emmerik, Kamphuis, & Emmelkamp, 2002; Lewis, 2003; Mitte, Steil, & Nachtigall, 2005; S. Rose & Bisson, 1998; Suzanna Rose, Bisson, & Wessely, 2003; S. C. Rose, Bisson, Churchill, Wessely, & Rose, 2010). Tværtimod har det vist sig, at dem, der gennemgår et Debriefing-program, udviser flere symptomer på PTSD end dem, der ikke gør (Bisson, Jenkins, Alexander, & Bannister, 1997; Carlier, Voerman, & Gersons, 2000; Hobbs, Mayou, Harrison, & Worlock, 1996). Det tænkes, at mekanismerne bag fremkomsten af nocebo-effekten i sådanne tilfælde er at man faktisk sygeliggør den traumatiske oplevelse på sådan en måde at man skaber en forventning om tilstedeværelsen af PTSD-symptomer (Emmerik et al., 2002; Suzanna Rose et al., 2003).



Implikationer for den psykoterapeutiske praksis



Når det kommer til det psykoterapeutiske arbejde peger Locher et al. (2019) på to opmærksomhedsområder, der er relevante i forhold til at reducere nocebo-effekten, nemlig klientens negative forventninger til psykoterapien og det sygdomsnarrativ, som kan blive etableret af og i det psykoterapeutiske rum. Sidstnævnte er måske særligt interessant, da klientens lidelse let bliver omdrejningspunktet i det psykoterapeutiske rum. Pointen vi kan tage med fra Locher et al. (2019) er vigtigheden ved ikke at tale sygdommen eller lidelsen op, og sikre os at der ikke kommer et sygdomsfokus der fylder det hele. Det er altså vigtigt at tale klienten eller dennes funktionalitet op, og måske endda have et fokus, der peger i retning af et liv uden lidelsen. Måske kunne det også bidrage til klientens forventninger til psykoterapien og dermed oplever et håb i forhold til at kommet ud af lidelsen. At kunne vække et håb i klienten i forhold til psykoterapien som  løsningen ud af klientens lidelse, er ifølge forskningen en betydningsfuld fællesfaktor når det kommer til klientens udbytte af terapien (O'Hara, 2013; Snyder & Taylor, 2000) og bør derfor betragtes som en fornem psykoterapeutisk opgave.



Det er selvfølgelig også vigtigt at påpege, at der er andre faktorer ved psykoterapien som kan resultere i at klienterne oplever et negativt udbytte, såsom ydre vilkår i klientens øvrige liv og ringe psykoterapeutiske færdigheder. Nocebo-effekten er blot et aspekt, vi som psykoterapeuter med fordel kan tage alvorligt. 



Litteraturliste



Bisson, J. I., Jenkins, P. L., Alexander, J., & Bannister, C. (1997). Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. Br J Psychiatry British Journal of Psychiatry, 171(1), 78-81.



Carlier, I. V. E., Voerman, A. E., & Gersons, B. P. R. (2000). The influence of occupational debriefing on post-traumatic stress symptomatology in traumatized police officers. British Journal of Medical Psychology, 73(1), 87-98.



Data-Franco, J., & Berk, M. (2013). The nocebo effect: a clinicians guide. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 47(7), 617-623.



Emmerik, v. A. A. P., Kamphuis, J. H., & Emmelkamp, P. M. G. (2002). Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis. Lancet, 360(9335), 766-771.



Glick, M. (2016). Placebo and its evil twin, nocebo. Journal of the American Dental Association (1939), 147(4), 227-228.



Hobbs, M., Mayou, R., Harrison, B., & Worlock, P. (1996). A randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of road traffic accidents. British medical journal., 313(7070), 1438.



Howe, L. C., Goyer, J. P., & Crum, A. J. (2017). Harnessing the placebo effect: Exploring the influence of physician characteristics on placebo response. Health Psychol. Health Psychology, 36(11), 1074-1082.



Kennedy, W. P. (1961). The nocebo reaction. Medical world, 95, 203-205.



Lewis, S. J. (2003). Do one-shot preventive interventions for PTSD work? A systematic research synthesis of psychological debriefings. AVB</cja:jid> Aggression and Violent Behavior, 8(3), 329-343.



Locher, C., Koechlin, H., Gaab, J., & Gerger, H. (2019). The Other Side of the Coin: Nocebo Effects and Psychotherapy. Frontiers in Psychiatry, 10.



Mitte, K., Steil, R., & Nachtigall, C. (2005). Eine Meta-Analyse unter Einsatz des Random-Effects-Modells zur Effektivitat kurzfristiger psychologischer Interventionen nach akuter Traumatisierung. Zeitschrift für klinische Psychologie und Psychotherapie., 34(1), 1.



Mitchell JT (2010). www.info-trauma.org/flash/media-e/mitchellCritical IncidentStressDebriefing.pdf.



O'Brien, E. M., Atchison, J. W., Gremillion, H. A., Waxenberg, L. B., & Robinson, M. E. (2008). Somatic focus/awareness: Relationship to negative affect and pain in chronic pain patients. EJP European Journal of Pain, 12(1), 104-115.



O'Hara, D. (2013). Hope in counselling and psychotherapy.



Rief, W., Hofmann, S. G., & Nestoriuc, Y. (2008). The Power of Expectation - Understanding the Placebo and Nocebo Phenomenon Understanding Placebo and Nocebo. Social and Personality Psychology Compass, 2(4), 1624-1637.



Rose, S., & Bisson, J. (1998). Brief early psychological interventions following trauma: a systematic review of the literature. Journal of traumatic stress, 11(4), 697-710.



Rose, S., Bisson, J., & Wessely, S. (2003). A Systematic Review of Single-Session Psychological Interventions (&lsquo;Debriefing&rsquo;) following Trauma. Psychotherapy and Psychosomatics, 72(4), 176-184.



Rose, S. C., Bisson, J., Churchill, R., Wessely, S., & Rose, S. C. (2010). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews(2).



Snyder, C. R., & Taylor, J. D. (2000). Chapter 5 - Hope as a Common Factor across Psychotherapy Approaches: A Lesson from the Dodo's Verdict. In C. R. Snyder (Ed.), Handbook of Hope (pp. 89-108). San Diego: Academic Press.



van Koulil, S., Effting, M., Kraaimaat, F. W., van Lankveld, W., van Helmond, T., Cats, H., . . . Evers, A. W. M. (2007). Cognitive-behavioural therapies and exercise programmes for patients with fibromyalgia: state of the art and future directions. Ann Rheum Dis Annals of the Rheumatic Diseases, 66(5), 571.



Wessely, S., Nimnuan, C., & Sharpe, M. (1999). Functional somatic syndromes: one or many? Lancet (London, England), 354(9182), 936-939.

0 kommentarer

Der er endnu ingen kommentarer. Vær den første til at skrive en!