Placeboeffekten i Psykoterapi

Placebo er et spændende område inden for psykoterapien, for hvor meget af klienternes udbytte kan vi egentlig tilskrive vores behandling? Hvor meget af det positive udbytte af psykoterapien skyldes faktorer, som ikke har noget med selve psykoterapien at gøre? Findes der overhovedet placeboeffekt inden for psykoterapien? Og hvis der gør, kan vi så bruge den psykoterapeutisk?





Placebo er et anerkendt fænomen inden for medicinsk behandling; man behandler ligefrem klienter med placebobehandling. Man mener, at placeboeffekten skyldes psykologiske mekanismer såsom det empatiske møde med lægen eller psykiateren, kommunikationen mellem læge og patient eller klientens positive forventninger til behandlingen. Det interessante er, at en stor del af disse faktorer er specifikke inden for psykoterapien, eksempelvis psykoterapeutens empatiske holdning over for klienten, den terapeutiske relation osv. (Hill & O'Brien, 2000; Nienhuis et al., 2018; Norcross & Lambert, 2018). Det har fået nogen til at mene, at psykoterapi enten blot er en form for placebobehandling, eller at placebo ikke findes inden for den psykoterapeutiske behandling (Kirsch, Herbert, & Gaudiano, 2005).



Et forsøg på at afdække placebo i psykoterapien



Enck, P., & Zipfel, S. (2019). Placebo Effects in Psychotherapy: A Framework. Front. Psychiatry Frontiers in Psychiatry, 10.



Netop dette emne tages op i en videnskabelig artikel af Enck & Zipfel (2019), og forskerne vurderer på baggrund af deres fund, at “Overestimation of the efficacy of interventions, not only in psychotherapy, is common to all medical subspecialties, as is the effort to minimize nonspecific treatment effects, among which the placebo effect has the poorest reputation.” (p. 8)



De mener altså, at der er en tendens til at tilskrive for meget af den terapeutiske effekt til de specifikke psykoterapeutiske interventioner og for lidt til de nonspecifikke faktorer, og blandt disse er placebo ifølge forfatterne den mest oversete.



Men hvad er så placebo inden for psykoterapien? Noget af det, der vanskeliggør spørgsmålet, er som nævnt, at når man almindeligvis henviser til placeboeffekten, er det ofte en forståelse hentet fra det medicinske domæne, hvor man jo netop henviser til psykologiske effekter ved behandlingen. Effekten er ikke til at tage fejl af i studier, hvor der gives kalkpiller til en gruppe patienter og et aktivt stof til en anden gruppe, og placeboeffekten er så den positive effekt, der ses hos de patienter, der modtog kalkpillerne.



Kort sagt henviser placeboeffekten til den del af det psykoterapeutiske udbytte, som skyldes klientens forventninger til, at psykoterapien vil virke (Baskin, Tierney, Minami, & Wampold, 2003; Enck & Zipfel, 2019; Hougaard, 2019; Kirsch et al., 2005). Men hvordan kan vi blive klogere på dette og forske i placeboeffekten?



Placeboeffekt og placeborespons



For at blive klogere på placeboeffekten i psykoterapi skelner Enck & Zipfel (2019) mellem placeboeffekt og placeborespons. Om placeboeffekten skriver de: “Placebo effect refers to a distinctive psychobiological phenomenon” (Enck & Zipfel, 2019, p. 1), hvilket de mener ikke kan overføres direkte til psykoterapien, fordi definitionen jo er hentet fra en medicinsk kontekst, hvor den har relevans.



Om placeborespons derimod skriver de: “Placebo response refers to the outcome of clinical trials”  såsom “placebobias in reporting, regression to mean, possibly also Hawthorne effects, and placebo effects.” (Enck & Zipfel, 2019, p. 1) (det citat er svært at forstå). Altså er placeborespons i psykoterapiforskningen den del af det målte udbytte, som ikke tilskrives selve psykoterapien, men til gengæld inkluderes de metodiske fejl i selve undersøgelsesprocessen fra selve målingen til de statistiske beregninger. Hawthorne effekten kunne i dette tilfælde være det positive udbytte af terapien, som skyldes klienternes bevidsthed om, at de indgår i et studie.



Altså, det, som vi ønsker at blive klogere på, er placeboeffekten og dens betydning i psykoterapien. Placeboeffekten er det, som vi i normal forstand tænker på, når vi bruger betegnelsen placebo, mens det målte udbytte af psykoterapien, som ikke kan tilskrives selve psykoterapien, kaldes placeborespons.



Hvor stor en del af den psykoterapeutiske behandling kan så tilskrives placebo?



Professor i psykologi og specialist i psykoterapi, Michael J. Lambert, vurderer i artiklen Maximizing psychotherapy outcome beyond evidence-based medicine (2017) placeboresponsen til at udgøre ca. 40 % af det samlede psykoterapeutiske udbytte. Det vil med andre ord sige, at 40 % af det psykoterapeutiske udbytte tilskrives faktorer, som rækker ud over psykoterapien, såsom klientens tro på bedring. Lamberts teser understøttes blandt andet af en omfattende metaanalyse inden for medicinsk behandling af irritabel tyktarm med næsten 100 randomiserede kontrolstudier (RCT), der ligeledes peger på, at placeboresponsen gennemsnitligt ligger på omkring 40 %  (Ford & Moayyedi, 2010). I et systematisk review undersøger Flik et al. (2017) effekten af psykoterapeutiske interventioner til behandling af irritabel tyktarm, og her vurderes det også, at omkring 40 % af behandlingen kan tilskrives en placeborespons.



Grunden til, at det er interessant at se på et fænomen som irritabel tyktarm, er, at der meget vel kunne være tale om en psykosomatisk lidelse. Og studierne viser, at selvom placeboeffekten i henholdsvis medicinsk og psykoterapeutisk behandling må referere til lidt forskellige sider af behandlingerne, tyder noget på, at placebo står for lige meget af udbyttet.



Enck & Zipfel (2019) peger blandt andet på, at forskellen på placeboeffekten inden for henholdsvis medicinsk og psykoterapeutisk behandling måske er netop det samme, men blot at dele af den effekt, der tilskrives placebo inden for medicinsk behandling, bliver en bevidst og intentionel del af behandlingen inden for psykoterapeutisk behandling. Men for at finde ud af dette er man nødt til at blive bedre til at undersøge det metodisk, og her kommer psykoterapiens golden standard RCT-studiet blandt andet til kort.



Problemer ved RCT-studier inden for psykoterapi



En af udfordringerne inden for psykoterapiforskningen er, at man hidtil ikke har kunnet designe en ’’ren’’ placebobehandling eller et studie, hvor placeboeffekten isoleres, så den kan måles direkte. Det ville kræve en form for dobbeltblindstudie, som ikke er muligt inden for psykoterapien. Inden for forskningen i medicinsk behandling er det muligt at give to grupper en ens behandling, uden at hverken læge eller patient ved, om den medicin, der gives, er en kalkpille eller reel medicin, altså hvor begge parter er ”blinde”. Det er svært at forestille sig psykoterapeuter, der ikke ved, hvilken form for psykoterapi de praktiserer, og mange klienter må formodes at have en fornemmelse af, om de modtager psykoterapi eller ej (Enck & Zipfel, 2019).



Men bare fordi man ikke har kunnet designe denne ’’rene’’ placebobehandling eller undersøgelse, betyder det ikke, at der ikke opstår en vis placeboeffekt i psykoterapien. I de forskningsdesign, hvor der er en kontrolgruppe som i RCT-studier med ventelistegrupper eller Treatment-As-Usual grupper, kan man faktisk godt observere noget, der kunne tyde på en form for placeboeffekt, eller i hvert fald at der spiller nogle andre og flere faktorer ind på klienternes psykoterapeutiske udbytte end den psykoterapeutiske behandling (Enck & Zipfel, 2019; Weimer, Colloca, & Enck, 2015).



Ventelistekontrol



I sådan et design giver man kun den ene gruppe behandling, mens kontrolgruppen er på en venteliste, hvor de venter på, at det bliver deres tur til at få behandling. Litteraturen har vist, at kontrolgruppen på venteliste kan udvise en spontan ændring af symptomer (Enck & Zipfel, 2019). Pointen er, at der også sker noget med dem i forhold til deres symptomer, netop fordi de er på venteliste; man kan observere at disses symptomer både kan blive bedre og værre. Man kunne argumentere for, at hvis patienterne får det bedre i løbet af deres tid på ventelisten, skyldes det netop en placeboeffekt. Men det kan også skyldes alle mulige andre faktorer (Enck & Zipfel, 2019).



For at kunne undersøge, om der er tale om placeboeffekt eller ej, foreslår Enck & Zipfel (2019) at implementere en såkaldt stepped-wedge tilgang til ventelisteforsøgene. Der er stadig tale om et RCT-studie, som blot er struktureret på en sådan måde, at den reducerer bias. I modsætning til det traditionelle RCT-design, hvor man har én gruppe i behandling og en anden gruppe på venteliste, så tilføjer stepped-wedge tilgangen at give alle deltagere behandlingen, men i ’’bølger’’ eller i ’’steps’’. Således er det ikke enten eller - venteliste eller psykoterapi - men alle deltagerne modtager psykoterapi og har været på venteliste, dog i forskellig længde.



Treatment as usual



I dette design giver man den ene gruppe den typisk anvendte eller sædvanlige terapiform (Treatment-As-Usual; TAU), og den anden gruppe får en ny form for behandling, ofte en ny behandlingsform, som man mener er bedre end den sædvanlige. Litteraturen har vist, at bare det, at deltagerne får at vide, at de er endt i gruppen, der skal modtage den sædvanlige form for terapi, kan have en forværrende effekt på deres symptomer, eftersom deltagerne implicit får at vide, at de ikke modtager den bedste form for psykoterapi, og at de dermed må nøjes. Omvendt kan man observere en positiv effekt af psykoterapien hos den, der tildeles den nye behandlingsform. Derved kan man blandt andet observere placeboeffekten (Enck & Zipfel, 2019). Problemet med det er, at meget af den effekt i designet, der kommer til at blive tilskrevet den nye psykoterapeutiske metode, måske kunne tilskrives en placeboeffekt.



For at kunne skærpe designet foreslår Enck & Zipfel (2019) at implementere et såkaldt præferencedesign, som er en alternativ tilgang til det klassiske TAU design. Kort fortalt går dette forskningsdesign ganske enkelt ud på, at deltagerne selv kan vælge mellem de forskellige psykoterapimetoder; den sædvanlige, den nye eller noget helt tredje. På den måde må placeboeffekten udlignes og vil bedre kunne sammenligne forskellen af de forskellige psykoterapeutiske metodes virkningen.



Placeboeffekten i den psykoterapeutiske praksis



Det spændende ved placeboeffekten er, at den peger på en effekt, der går ud over interventionsniveauet. Placeboeffekten starter måske allerede ved klienternes første bekendtskab med os som psykoterapeuter via vores hjemmeside, en anbefaling fra en tidligere klient eller ad anden vej. Har vi lige præcis den profil, som klienten har tillid til kan hjælpe, ja, så er en stor del af terapien allerede klaret.



Det første indtryk, klienten får, har måske en afgørende betydning i forhold klientens tro på den psykoterapi, vi tilbyder. I den forbindelse bliver placeboeffekten sat i gang allerede før og/eller under psykoterapien.



Måske endnu mere spændende er det med de klienter, som kommer i psykoterapi, og som ikke tror på, at psykoterapien kan hjælpe. De kommer måske, fordi de ellers føler sig helt lost, eller fordi de af en eller anden grund føler sig presset til det. Nogle klienter har været i psykoterapi og psykiatri i årevis og føler, de har prøvet alt uden at opleve bedring, og deres håb om bedring er slukket. Hos denne gruppe af klienter ses formentlig ingen placeboeffekt. Som jo ifølge studier skulle dække over 40 % af effekten for psykoterapien.



Her kunne vi som psykoterapeuter med fordel have fokus på at få sat placeboeffekten i gang, altså iværksætte nogle tiltag, som øger klientens tro på psykoterapien og derved klientens håb om bedring.



Placebo som fysiologisk mekanisme i psykoterapien



Når placeboeffekten inden for medicinsk behandling henviser til psykologiske mekanismer, kan man undre sig over, at placebo inden for psykoterapeutisk behandling ikke også henviser til fysiologiske mekanismer. Der er umiddelbart ikke noget i begrebet placebo, der etymologisk stammer fra latin og betyder noget i retning af at "behage", som skulle udelukke det fysiologiske i betydningen. Er dette bare endnu et eksempel på, at kroppen overses i psykoterapien?



Er det for meget at antage, at kroppen spiller en væsentlig rolle i forhold til klienter og deres tro på bedring. Sidder håbet om bedring kun i sindet? En klient med en lang syge- og behandlingshistorie uden en oplevelse af bedring kan let miste troen på bedring. Kan det tænkes, at dette "behandlingssvigt" kan sidde i kroppen som en form for traume? Og i så fald et traume, der forhindrer klienten i at kunne finde troen på bedring.



Dette er der umiddelbart ikke et ord om i psykoterapien, hvilket selvfølgelig kan skyldes en uopmærksomhed fra vores side. Men uanset hvad er der meget lidt fokus på det aspekt, sikkert fordi forskningen tager udgangspunkt i den medicinske forståelse af placeboeffekt og forsøger at be- eller afkræfte den inden for det psykoterapeutiske felt.



I næste blog ser vi på noceboeffekten.



Litteratur



Baskin, T. W., Tierney, S. C., Minami, T., & Wampold, B. E. (2003). Establishing specificity in psychotherapy: a meta-analysis of structural equivalence of placebo controls. J Consult Clin Psychol, 71(6), 973-979. doi:10.1037/0022-006x.71.6.973



Enck, P., & Zipfel, S. (2019). Placebo Effects in Psychotherapy: A Framework. Front. Psychiatry Frontiers in Psychiatry, 10.



Flik, C. E., Bakker, L., Laan, W., van Rood, Y. R., Smout, A. J. P. M., & de Wit, N. J. (2017). Systematic review: The placebo effect of psychological interventions in the treatment of irritable bowel syndrome. World Journal of Gastroenterology, 23(12), 2223-2233.



Ford, A. C., & Moayyedi, P. (2010). Meta-analysis: factors affecting placebo response rate in the irritable bowel syndrome. APT Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 32(2), 144-158.



Hill, C. E., & O'Brien, K. M. (2000). Helping skills : facilitating exploration, insight, and action. Washington, DC: American Psychological Association.



Hougaard, E. (2019). Psykoterapi: teori og forskning. [Kbh.]: Dansk Psykologisk Forlag.



Kirsch, I., Herbert, J. D., & Gaudiano, B. A. (2005). Placebo psychotherapy: Synonym or oxymoron? JCLP Journal of Clinical Psychology, 61(7), 791-803.



Lambert, M. J. (2017). Maximizing Psychotherapy Outcome beyond Evidence-Based Medicine. Psychotherapy and Psychosomatics, 86(2), 80-89.



Nienhuis, J. B., Owen, J., Valentine, J. C., Winkeljohn Black, S., Halford, T. C., Parazak, S. E., . . . Hilsenroth, M. (2018). Therapeutic alliance, empathy, and genuineness in individual adult psychotherapy: A meta-analytic review. Psychotherapy research, 28(4), 593-605.



Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2018). Psychotherapy Relationships That Work III. Psychotherapy Psychotherapy, 55(4), 303-315.



Weimer, K., Colloca, L., & Enck, P. (2015). Placebo effects in psychiatry: mediators and moderators. The Lancet. Psychiatry, 2(3), 246-257.

0 kommentarer

Der er endnu ingen kommentarer. Vær den første til at skrive en!