Psykoterapeutiske fællesfaktorer

Er du opdateret inden for den nyeste forskning om psykoterapeutiske fællesfaktorer? Hvis ikke, kan du læse mere her.

Forskning har stadfæstet, at psykoterapi virker bedre end ingen behandling (Lambert, John, & Sons, 2013; Mulder, Murray, & Rucklidge, 2017; Wampold, 2015a). Men hvad er det helt præcist, der virker og skaber de ønskede forandringer i psykoterapien? Groft sagt er der to opponerende perspektiver på det spørgsmål. Inden for det ene advokerer man for, at behandlingseffekt kommer ved hjælp af empirisk understøttede behandlingsformer, og inden for det andet vurderer man, at forandringerne i psykoterapi skyldes såkaldte fællesfaktorer (Cuijpers, Reijnders, & Huibers, 2018; Laska & Wampold, 2014; Mulder et al., 2017; Wampold, 2015b). Ideen om fællesfaktorerne blev foreslået af Rosenzweig (1936). Rosenzweig observerede en lighed i behandlingseffekterne på tværs af terapeutiske retninger og foreslog idéen om, at den egentlige årsag til behandlingseffekten skulle findes i nogle endnu ikke definerede faktorer, som kunne forekomme hos terapeuterne på tværs af retningerne. Denne idé blev senere videnskabeligt dokumenteret af Luborsky og hans forskningsgruppe og er kendt under navnet The Dodo-Verdict (Luborsky et al., 2002; Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975). Siden da er området forskningsmæssigt eksploderet. Idéen om, at de forskellige terapeutiske retninger virker lige godt har stadig ikke vundet bred opbakning, som Budd og Hughes (2009) skriver: “Despite thirty years of meta-analytic reviews tending to support the findings of therapy equivalence, this view is still controversial” (p. 510). Og ifølge Cuijpers et al. synes hverken forskningen omkring specifikke terapeutiske retninger eller fællesfaktorer at leve op til krav om empirisk validitet. De skriver: “therefore, it is still unknown whether therapies work through common or specific factors or both” (p. 1). Og debatten vil sikkert vare ved, så længe der hersker en videnskabelig usikkerhed. Som vi så i tidligere blogindlæg om virkningen af evidensbaserede behandlingsformer til depression, kan de fleste alligevel ikke dokumentere nogen effekt, efter at forskningen er renset for fejl (Cuijpers et al., 2018).

Uagtet hvilken side af ovennævnte debat der har ret, synes der at være bred enighed blandt psykoterapiforskere, at fællesfaktorerne er vigtige for psykoterapien.(Asnaani & Foa, 2014; Budd & Hughes, 2009; Cuijpers et al., 2018; Feinstein, Heiman, & Yager, 2015; Jørgensen, 2018; McClintock, Perlman, McCarrick, Anderson, & Himawan, 2017; Wampold, 2015a, 2015b). Derfor dykker jeg her ned i feltet for at danne mig et overblik over, hvad status måtte være omkring disse fællesfaktorer. Hvad er en fællesfaktor? Er der flere forskellige typer af fællesfaktorer? Og hvilken betydning har fællesfaktorerne for et terapeutisk udbytte?

En definition på fællesfaktorer, som giver etymologisk mening, kan blandt andet findes hos Carsten Rene Jørgensen (2018), der i Den terapeutiske Holdning skriver, at ”Fælles terapeutiske faktorer er virkningsfaktorer, der er fælles for de fleste eller alle psykoterapeutiske metoder, og som i varierende grad er en del af det teoretiske fundament for en eller flere behandlingsmetoder...” (Jørgensen, 2018, p. 80). Samme definition finder man hos Cuijpers et al. (2018). I Esben Hougaards moderne klassiker Psykoterapi, teori og forskning ligestilles fællesfaktorer med non-specifikke faktorer (Hougaard, 2004, pp. 582-583). Hougaard (2004) skelner mellem tre typer af non-specifikke faktorer: 1. Forventningstyper, som dækker over sådan noget som håb, tro og præferencer hos klienten, 2. Terapeut-klient forholdet og 3. Fælles kliniske eller terapeutiske strategier, altså tekniske indgreb, der anvendes på tværs af terapeutiske retninger (Hougaard, 2004).

Der er sket en bemærkelsesværdig udvikling i forståelsen af fællesfaktorer, siden Hougaards bog udkom i 2004 og indtil i dag. Cuijpers et al. (2018) peger på, at Wampold har udviklet den bedste model til konceptualisering af fællesfaktorerne (Laska & Wampold, 2014; Wampold, 2015a, 2015b). Modellens fundament er “…based on science of how people heal in social contexts.” (Laska & Wampold, 2014, p. 519). Indledningsvis er etableringen mellem terapeut/klient-båndet (bond) essentielt som en fællesfaktor, og derefter forsøger modellen at dele fællesfaktorerne op i tre distinkte kategorier. Den første er relationen, hvor klienten helst skal opleve en “connection to a caring and empathic person” (p. 3), og denne terapeutiske relation anses for i sig selv at resultere i terapeutisk udbytte. Derudover er det patientens forventninger, som også Hougaard var inde på, og den sidste kategori indeholder de specifikke elementer ved terapien fra de interventioner, som terapeuterne anvender, og til det faktum, at der er en metode. Det nye er altså, at de specifikke metoder er blevet en del af fællesfaktorbegrebet. (Cuijpers et al., 2018; Wampold, 2010, 2015a, 2015b).

Laska og Wampold (2014) pointerer, at de tre forskellige aspekter af fællesfaktorer indbyrdes påvirker hinanden, og at “the goal is to identify the factors that make psychotherapy work.” (p. 520). Men på trods af, at selv om fællesfaktorerne er virkningsfaktorerne i terapien og fælles for alle terapierne, betyder det ikke, at de virker på alle, da udbyttet af terapien er påvirket af faktorer omkring patienten, terapeuten og behandlingen (Laska & Wampold, 2014).

Hvilke fællesfaktorer har vist sig at have effekt? Den fællesfaktor, der indtil nu har den bedst dokumenterede effekt på psykoterapien, er samarbejdet om et fælles mål (Goal consensus), efterfulgt af empati og den terapeutiske alliance. Sidstnævnte er uden sammenligning den mest empirisk velunderbyggede fællesfaktor inden for psykoterapien (Wampold, 2015b). Andre fællesfaktorer, der har vist sig at have effekt, er positiv tilkendegivelse, terapeutfaktorer, oprigtighed, kulturel tilpasning og forventninger til terapien (Wampold, 2015b). Der er en mængde forskning på vej omkring fællesfaktorer, blandt andet humors betydning for den terapeutiske effekt (Yonatan-Leus, Tishby, Shefler, & Wiseman, 2018). Berglar et al.(2018) kunne bekræfte, at nogle terapeuter er bedre end andre, uanset hvilken metode de anvender, og at klienters psykologiske problemer er en prædiktor for udbyttet af terapien uagtet metoden, og disse faktorer anser de for non-specifikke. Tschuschke et al. (2018) fandt det samme resultat. Levy et al. (2018) undersøgte tilknytningsmønstrene før behandlingsstart og så en signifikant sammenhæng mellem tilknytningsmønstre og udbyttet af terapien. Trygt tilknyttede klienter fik mere ud af terapien end utrygt tilknyttede. Og som moderator syntes utrygt tilknyttede klienter at få mere ud af terapier, som har fokus på interpersonel interaktion eller den terapeutiske relation. Andre helt nye studier viser en sammenhæng mellem terapeutisk udbytte og fællesfaktorer, for eksempel klienters fokus på regulering (Park, Swift, & Penix, 2019), klienters arbejdssituation og etniske forhold (Firth, Saxon, Barkhan, & Stiles, 2019) og graden af psykologisk pres (distress) i den første terapisession (Uckelstam, Philips, Holmqvist, & Falkenström, 2019). Der er mange faktorer, som stadig ikke er undersøgt tilstrækkeligt eller i det hele taget endnu ikke er opdaget.

Et helt nyt aspekt eller perspektiv på fællesfaktorerne kommer fra Sigal Zilcha-Mano, Roose, Brown, & Rutherford (2019), som advokerer for at skelne endnu skarpere mellem nonspecifikke fællesfaktorer og specifikke fællesfaktorer. De nonspecifikke fællesfaktorer er de terapeutiske faktorer, som er uden for terapeutens kontrol eller indflydelse. Sigal Zilcha-Mano et al. (2019) argumenterer for, at siden forskning har vist, at terapeuter har indflydelse på og kan styrke relationen og den terapeutiske alliance med klienten, bør man anse den terapeutiske relation som en specifik faktor. Men det er mere komplekst end som så, for i en undersøgelse af virkningen af den terapeutiske alliance (Zilcha-Mano (2017)) finder hun frem til, at der er noget ved den, som terapeuten ikke har indflydelse på, og noget, som terapeuten har indflydelse på, og Zilcha-Mano ser to aspekter af alliancen, en, hun kalder trait-like og en state-like. Trait-like, fordi den som personlighedstræk (trait) er stabil over tid, og her dækker det over patientens generelle socialiseringsmønstre, som netop er baseret på patientens personlighedstræk og tilknytningsstil. State-like aspektet af den terapeutiske alliance er den side af alliancen, som ændrer sig i løbet af terapiforløbet, og som resultat deraf udvikler klienten sig også (S. Zilcha-Mano, 2017; Sigal Zilcha-Mano et al., 2019). På denne måde kan de samme fællesfaktorer have både non-speciffike trait-like og specifikke state-like elementer. (Sigal Zilcha-Mano et al., 2019).

For at opsummere: fællesfaktorerne er alt det, som har virkning i terapien inklusiv de specifikke metoder, da alle psykoterapier er fælles om at have en specifik metode hver. Derudover er forholdet mellem terapeuten og klienten en fælles faktor, og det er klientens forventninger til terapien også. De to sidstnævnte er indtil for nylig blevet kategoriseret som non-specifikke faktorer, men måske kunne man med fordel anskue dem således, at kun de fællesfaktorer, som terapeuten ikke har eller kan have en indflydelse på i forhold til virkningen, kategoriseres som non-specifikke eller specifikke fællesfaktorer. Derudover er der stadig en del fællesfaktorer, som endnu ikke er non-specified, som er faktorer, der har en virkning, men som endnu ikke er blevet identificeret.

Spørgsmålet er så, hvor stor en effekt på terapien fællesfaktorerne har, så det skal vi se på næste gang.

Litteratur:

Asnaani, A., & Foa, E. B. (2014). Expanding the lens of evidence-based practice in psychotherapy to include a common factors perspective: comment on Laska, Gurman, and Wampold. Psychotherapy (Chic), 51(4), 487-490. doi:10.1037/a0036891

Berglar, J., Crameri, A., von Wyl, A., Koemeda-Lutz, M., Köhler, M., Staczan, P., . . . Tschuschke, V. (2018). Therapist effects on treatment outcome in psychotherapy : a multilevel modelling analysis.

Budd, R., & Hughes, I. (2009). The Dodo Bird Verdict—controversial, inevitable and important: a commentary on 30 years of meta-analyses. Clinical Psychology & Psychotherapy, 16(6), 510-522. doi:10.1002/cpp.648

Cuijpers, P., Reijnders, M., & Huibers, M. J. H. (2018). The Role of Common Factors in Psychotherapy Outcomes. Annu Rev Clin Psychol. doi:10.1146/annurev-clinpsy-050718-095424

Feinstein, R., Heiman, N., & Yager, J. (2015). Common factors affecting psychotherapy outcomes: some implications for teaching psychotherapy. J Psychiatr Pract, 21(3), 180-189. doi:10.1097/PRA.0000000000000064

Firth, N., Saxon, D., Barkhan, M., & Stiles, W. B. (2019). Therapist and clinic effects in psychotherapy: A three-level model of outcome variability. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 87(No. 4), 345–356.

Hougaard, E. (2004). Psykoterapi. Teori og forskning. København: Dansk Psykologisk Forlag.

Jørgensen, C. (2018). Den terapeutiske holdning. København: Hans Reitzels Forlag.

Lambert, M. J., John, W., & Sons. (2013). Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change. Hoboken: John Wiley & Sons.

Laska, K. M., & Wampold, B. E. (2014). Ten things to remember about common factor theory. Psychotherapy, 51(4), 519-524. doi:10.1037/a0038245

Levy, K. N., Kivity, Y., Johnson, B. N., & Gooch, C. V. (2018). Adult attachment as a predictor and moderator of psychotherapy outcome: A meta-analysis. Journal of clinical psychology, 74(11), 1996-2013.

Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T. P., Berman, J. S., Levitt, J. T., . . . Krause, E. D. (2002). The Dodo Bird Verdict Is Alive and Well-Mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 2.

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies. Is it true that "everywon has one and all must have prizes"? Archives of General Psychiatry, 32(8), 995-1008.

McClintock, A. S., Perlman, M. R., McCarrick, S. M., Anderson, T., & Himawan, L. (2017). Enhancing psychotherapy process with common factors feedback: A randomized, clinical trial. J Couns Psychol, 64(3), 247-260. doi:10.1037/cou0000188

Mulder, R., Murray, G., & Rucklidge, J. (2017). Common versus specific factors in psychotherapy: opening the black box. Lancet Psychiatry, 4(12), 953-962. doi:10.1016/S2215-0366(17)30100-1

Park, J., Swift, J. K., & Penix, E. A. (2019). The Relationship Between Client Regulatory Focus and Treatment Use Intentions, Attitudes, Credibility Beliefs, and Outcome Expectations for Psychotherapy. J Contemp Psychother Journal of Contemporary Psychotherapy.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry.

Tschuschke, V., Crameri, A., Koehler, M., Berglar, J., Muth, K., Staczan, P., . . . Koemeda-Lutz, M. (2018). The role of therapists treatment adherence, professional experience, therapeutic alliance, and clients severity of psychological problems: Prediction of treatment outcome in eight different psychotherapy approaches. Preliminary results of a naturalistic study.

Uckelstam, C.-J., Philips, B., Holmqvist, R., & Falkenström, F. (2019). Prediction of treatment outcome in psychotherapy by patient initial symptom distress profiles. Journal of Counseling Psychology. doi:10.1037/cou0000345

Wampold, B. E. (2010). The great psychotherapy debate : models, methods, and findings. Mahwah, N.J.: L. Erlbaum Associates.

Wampold, B. E. (2015a). The Great Psychotherapy Debate The Evidence for What Makes Psychotherapy Work: Routledge.

Wampold, B. E. (2015b). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270-277. doi:10.1002/wps.20238

Yonatan-Leus, R., Tishby, O., Shefler, G., & Wiseman, H. (2018). Therapists’ honesty, humor styles, playfulness, and creativity as outcome predictors: A retrospective study of the therapist effect. Psychotherapy research, 28(5), 793-802. doi:10.1080/10503307.2017.1292067

Zilcha-Mano, S. (2017). Is the alliance really therapeutic? Revisiting this question in light of recent methodological advances. The American psychologist, 72(4).

Zilcha-Mano, S., Roose, S. P., Brown, P. J., & Rutherford, B. R. (2019). Not Just Nonspecific Factors: The Roles of Alliance and Expectancy in Treatment, and Their Neurobiological Underpinnings. Front. Behav. Neurosci. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 12.