Hvad kendetegner en særlig effektiv psykoterapeut?

Hvad er det ved en psykoterapeut, der gør, at vedkommendes klienter klarer sig væsentlig bedre end andres, uagtet det metodiske udgangspunkt og deres patienters problematikker?

Det spørgsmål har interesseret psykoterapiforskningen de seneste år, og man ved i dag, at kvaliteten af psykoterapeuter varierer meget i forhold til, hvor effektive de er (Johns, Barkham, Kellett, & Saxon, 2019). Nyere forskning har fastslået, at nogle psykoterapeuter simpelthen klarer sig bedre end andre terapeuter i forhold deres klienters udbytte af terapien, nærmest uanset hvilken patient eller klient de står overfor (Wampold, Baldwin, Holtforth, & Imel, 2017).

Selv i RCT studier, hvor man ellers forsøger at kontrollere faktorer som eksempelvis psykoterapeutens indflydelse og andre faktorer end eksempelvis den psykoterapeutiske metode, man forsøger at undersøge effekten af, observeres forskellen på psykoterapeuternes effekt (Johns et al., 2019). Det er med andre ord forholdsvist tydeligt, at nogle psykoterapeuter bare er bedre end andre, set med psykoterapiforskningsbriller på.  

Psykoterapiforskningen har dog endnu ikke fastslået, præcist hvilke karakteristika hos psykoterapeuten det er, der bidrager til klienternes bedring (Heinonen & Nissen-Lie, 2020). Det spørgsmål kunne være interessant at blive klogere på, ikke mindst i forbindelse med uddannelsen af psykoterapeuter, således at man kan skærpe deres træning i netop de egenskaber, som har en positiv psykoterapeutisk effekt.

Helt nyt systematisk review

Heinonen, E., & Nissen-Lie, H. A. (2020). The professional and personal characteristics of effective psychotherapists: a systematic review. Psychotherapy research : journal of the Society for Psychotherapy Research, 30(4), 417-432.

I et helt nyt systematisk review af Heinonen & Nissen-Lie (2020) forsøger de at afdække, netop hvad det er for karakteristika, der kendetegner effektive psykoterapeuter. Reviewet er baseret på 31 psykoterapiforskningsstudier publiceret i perioden 2000 – 2018, der netop undersøgte, hvilke psykoterapeutkarakteristika der kunne forudsige, om deres klienter ville få et positivt eller negativt udbytte af terapien.

"The aim here was to identify the skills, traits and qualities that more effective therapists initially bring to each of their therapy sessions independent of the interaction with particular patients” (Heinonen & Nissen-Lie, 2020, p. 418).

For at systematisere de forskellige karakteristika hos psykoterapeuterne opdeles de i 4 grupper, 2 hovedgrupper med hver 2 subgrupper. De 2 hovedgrupper er hhv. personlige og professionelle psykoterapeutkarakteristika.

De professionelle psykoterapeutkarakteristika

De professionelle karakteristika er de karaktertræk, som er direkte relateret til det terapeutiske arbejde, og subgrupperne kalder de for instrumentelle (task-instrumental) og socio-emotionelle karakteristika.

Førstnævnte omhandler psykoterapeutens attituder og værdier, professionel selvtillid og selvkritik (self-doubt), psykoterapeutens copingstrategier, og hvordan psykoterapeuten håndterer overføring. Altså de karakteristika ved psykoterapeuten selv, som vedkommende bruger i det terapeutiske arbejde.

De socio-emotionelle karakteristika omhandler psykoterapeutens relationelle egenskaber over for klienten, heriblandt psykoterapeutens kapacitet til at udtrykke varme, empati og følelser over for klienten.

De personlige karakteristika

De personlige karakteristika er de karakteristika hos psykoterapeuter, som kommer generelt til udtryk i psykoterapeutisk liv uden for terapilokalet. Og i reviewet deles de yderligere op i hhv. intrapersonelle og interpersonelle karakteristika.

De intrapersonelle karakteristika indeholder psykoterapeutens egen selvforståelse, tilknytningsstil, personlighedstræk, personlige ressourcer, mindfulness, resiliens, følelsesmæssig intelligens og reflektionsevne, altså karakteristika ved psykoterapeuten selv, som ikke kun direkte er gældende som en del af det psykoterapeutiske arbejde.

De interpersonelle karakteristika indbefatter interpersonelle kompetencer generelt, psykoterapeutens private relationer samt sociale egenskaber og attituder i psykoterapeutens personlige liv.

Selvom denne opdeling er kunstig, giver den en brugbar ramme eller opdeling af psykoterapeutkarakteristika i forhold til at vurdere, hvilke af disse karakteristika som studier peger på har en positiv eller negativ effektiv på klienternes udbytte af terapien.

Fund

Heinonen & Nissen-Lie (2020) finder, at de professionelle karakteristika hos psykoterapeuter er bedre til at forudsige terapeutisk udbytte end de personlige karakteristika. Og blandt de professionelle karakteristika er de socio-emotionelle karakteristika bedst til at forudsige det psykoterapeutiske udbytte.

Det tyder på, at jo flere socio-emotionelle egenskaber psykoterapeuten har, des bedre udbytte for klienten. Det er egenskaber som empati, varme, positiv anerkendelse af klienten, tydelig og positiv kommunikation samt kapacitet til at kunne rumme kritik, der forudsiger bedre udbytte (Timothy Anderson, Crowley, Himawan, Holmberg, & Uhlin, 2016; Timothy Anderson, McClintock, Himawan, Song, & Patterson, 2016; T. Anderson, Ogles, Patterson, Lambert, & Vermeersch, 2009; Schöttke, Flückiger, Goldberg, Eversmann, & Lange, 2017).

Dette er ikke yderligere overraskende, da det langt hen ad vejen minder om de egenskaber, som Carl Rogers (1951) advokerer for i den klientcentrerede psykoterapeutiske tilgang.

I forhold til de personlige karakteristika ser de interpersonelle karakteristika ikke umiddelbart ud til at have nogen effekt på terapeutisk udbytte. Dette betyder, at klientens personlige relationer og relationskompetencer ikke synes at kunne sige noget om psykoterapeutens effektivitet. Det kan måske undre lidt, da psykoterapiforskning har anslået den terapeutiske relation til at være en af de vigtigste prædiktioner i psykoterapi  (Norcross & Lambert, 2018; Norcross & Wampold, 2018). Det kunne betyde, at det ikke nødvendigvis er de samme relationelle kompetencer, der benyttes uden for terapien som inden for psykoterapien. Men interessant er det, hvorfor det forholder sig sådan.  

I forhold til de intrapersonelle karakteristika er der til gengæld nogle interessante fund. I forhold til selvforbundethed (self-relatedness), såsom tilknytningsstile, viser studier kun en lille direkte effekt på klientudbytte. Dog har et studie af Schauenburg et al. (2010) fundet, at trygt tilknyttede psykoterapeuter er mere effektive med meget forstyrrede klienter end andre.

Derudover viser studier, at psykoterapeutens personlige ressourcer og kvaliteter såsom mindfulness, følelsesmæssig intelligens og refleksiv kunnen er associeret med et godt udbytte (Cologon, Schweitzer, King, & Nolte, 2017; Rieck & Callahan, 2013; Ryan, Safran, Doran, & Muran, 2012). Her er kombinationen afgørende. Det viser sig eksempelvis, at personlighedstræk generelt ikke er associeret med godt klientudbytte, dog viser det sig, at psykoterapeuter, der scorer højt på neuroticisme og samtidig har en høj følelsesmæssig intelligens, leverer i forhold til psykoterapeutisk effekt (Rieck & Callahan, 2013). En forklaring kunne være, at psykoterapeuter med disse træk vil have bedre kapacitet til mentalisering og empati og på den måde vil være i bedre stand til at møde deres klienter i deres følelsesmæssige sårbarhed.

Det viser sig også, at nogle karakteristika kan kompensere for andre, eksempelvis vil en højere refleksiv evne hos terapeuten kunne kompensere for en eventuel utryg tilknytning, og en tryg tilknytning vil kunne kompensere for lavere refleksive evner i forhold til terapeutisk udbytte (Cologon et al., 2017).

Flere fund

Mht. andre karakteristika såsom professionel ydmyghed (self-doubt) - Heinonen & Nissen-Lie (2020) tolker professionel self-doubt ”as modesty or “humility”” (p. 427) (Helene A. Nissen-Lie, Monsen, Ulleberg, & Rønnestad, 2013; H. A. Nissen-Lie et al., 2017) - var der delte fund studierne imellem. Eksempelvis er der studier, som har vist, at terapeuter, som rapporterede flest fejl i forhold til deres egen terapi, viste sig at være mere effektive i forhold til deres klienters udbytte end dem, der rapporterede færre fejl (Najavits & Strupp, 1994), mens andre studier har fundet, at det ikke var tilfældet (Sandell et al., 2006, 2007). I forhold til professionel ydmyghed  tyder det på, at det er et positivt karakteristikum hos mere erfarne psykoterapeuter, men i nogle studier har vi set, at det ikke gavner uerfarne psykoterapeuter (Heinonen & Nissen-Lie, 2020). Det kunne muligvis skyldes, at ydmyghed hos uerfarne psykoterapeuter er mere associeret med usikkerhed og utilstrækkelighedsfølelse, end det er hos mere erfarne psykoterapeuter.

Refleksioner over fundene

Fundene er på den ene side ikke overraskende; lidt positivt er det, at folk, der scorer højt på neuroticisme, kan blive dygtige psykoterapeuter, hvis de samtidig har en høj emotionel intelligens. Det er vigtigt taget i betragtning, at man sjældent hører om, at der kommer noget særligt positivt ud af at score højt på neuroticisme. Men det giver god mening i forhold til, at individer, der scorer højt på neuroticismescore har højere risiko for at udvikle psykopatologi. Det kan derfor være, at det blot giver bedre forudsætninger for at sætte sig ind i og oprigtigt forstå klienternes oplevelser. Nogle af de dygtigste psykoterapeuter, jeg har mødt, har selv været klienter engang.

En vigtig pointe, som Heinonen & Nissen-Lie (2020) selv adresserer, er, at mange af de psykoterapeutkarakteristika, som viser sig at gøre dem til bedre psykoterapeuter, er karakteristika, de selv bringer med ind i deres uddannelse og ikke noget, der som sådan udvikles på studierne. Karakteristika som empati, varme og følelsesmæssig intelligens - kan man lære det? Man kan nok lære at blive bedre. Positiv anerkendelse af klienten, tydelig og positiv kommunikation kan man med fordel gøre mere ud af på uddannelserne af psykoterapeuter. Det at være mindful og at have kapaciteten til at rumme kritik kunne man måske mene forudsætter, at man selv skal være i psykisk balance. Og hvad med refleksiv kunnen? Er det IQ, der henvises til? Den siges at være forholdsvis stabil og ville måske ikke umiddelbart kunne læres, eller måske refererer refleksiv kunnen til en form for akademisk kunnen, og så bliver uddannelserne særligt relevante.

Efter Deliberate Practice-paradigmet har vundet ind på den psykoterapeutiske scene (Chow, 2012), er det blevet muligt at udvikle psykologisk kapacitet for psykologier samt træne og højne de egenskaber, som kendetegner særligt effektive terapeuter (Rousmaniere, 2017; 2019). Derfor finder Chow et al. (2015) også en sammenhæng mellem særligt effektive terapeuter og deres tid benyttet netop til en form for Deliberate Practice-træning.  

Selvom reviewet ikke inkluderer nok studier, og forskningen ikke er nået tilstrækkeligt langt til at kunne sige noget med sikkerhed, kunne det ifølge Heinonen & Nissen-Lie (2020) på sigt betyde, at man i højere grad bør selektere studerende efter deres karakteristika end deres eksamenskarakter, hvis vi gerne vil have dygtige psykoterapeuter.

I forhold til overskriften, ”Hvad kendetegner en dygtig psykoterapeut?”, er der selvfølgelig også andre forhold end vedkommendes karakteristika, der gør sig gældende. Og det ser vi på i andre blogindlæg.

Litteraturliste

Anderson, T., Crowley, M. E. J., Himawan, L., Holmberg, J. K., & Uhlin, B. D. (2016). Therapist facilitative interpersonal skills and training status: A randomized clinical trial on alliance and outcome. Psychotherapy research, 26(5), 511-529.

Anderson, T., McClintock, A. S., Himawan, L., Song, X., & Patterson, C. L. (2016). A prospective study of therapist facilitative interpersonal skills as a predictor of treatment outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84(1), 57-66.

Anderson, T., Ogles, B. M., Patterson, C. L., Lambert, M. J., & Vermeersch, D. A. (2009). Therapist effects: facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. Journal of clinical psychology, 65(7), 755-768.

Chow (2014) The Study of Supershrinks. Development and Deliberate Practices of Highly Effective Psychotherapists. Curtin University.

Chow, D. L., Miller, S. D., Seidel, J. A., Kane, R. T., Thornton, J. A., & Andrews, W. P. (2015). The role of deliberate practice in the development of highly effective psychotherapists. Psychotherapy, 52, 3, 337-345.

Cologon, J., Schweitzer, R. D., King, R., & Nolte, T. (2017). Therapist Reflective Functioning, Therapist Attachment Style and Therapist Effectiveness. Adm Policy Ment Health Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 44(5), 614-625.

Heinonen, E., & Nissen-Lie, H. A. (2020). The professional and personal characteristics of effective psychotherapists: a systematic review. Psychotherapy research : journal of the Society for Psychotherapy Research, 30(4), 417-432.

Johns, R. G., Barkham, M., Kellett, S., & Saxon, D. (2019). A systematic review of therapist effects: A critical narrative update and refinement to review. Clinical Psychology Review, 67, 78-93.

Najavits, L. M., & Strupp, H. H. (1994). Differences in the Effectiveness of Psychodynamic Therapists: A Process-Outcome Study. PSYCHOTHERAPY -RIVER EDGE-, 31(1), 114.

Nissen-Lie, H. A., Monsen, J. T., Ulleberg, P., & Rønnestad, M. H. (2013). Psychotherapists' self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome. Psychotherapy research, 23(1), 86-104.

Nissen-Lie, H. A., Rnnestad, M. H., Hglend, P. A., Havik, O. E., Solbakken, O. A., Stiles, T. C., & Monsen, J. T. (2017). Love Yourself as a Person, Doubt Yourself as a Therapist? CLINICAL PSYCHOLOGY AND PSYCHOTHERAPY, 24(1), 48-60.

Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2018). Psychotherapy Relationships That Work III. Psychotherapy Psychotherapy, 55(4), 303-315.

Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2018). A new therapy for each patient: Evidence-based relationships and responsiveness. JCLP Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1889-1906.

Rieck, T., & Callahan, J. L. (2013). Emotional intelligence and psychotherapy outcomes in the training clinic. Training and Education in Professional Psychology Training and Education in Professional Psychology, 7(1), 42-52.

Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy : its current practice, implications and theory. London: Constable.

Rousmaniere, T. (2017). Deliberate Practice for Psychotherapists: A Guide to Improving Clinical Effectiveness. New York: Routledge.

Rousmaniere, T. (2019). Mastering the inner skills of psychotherapy: A deliberate practice handbook. Gold Lantern Books

Ryan, A., Safran, J. D., Doran, J. M., & Muran, J. C. (2012). Therapist mindfulness, alliance and treatment outcome. Psychotherapy research : journal of the Society for Psychotherapy Research, 22(3), 289-297.

Sandell, R., Lazar, A., Grant, J., Carlsson, J., Schubert, J., & Broberg, J. (2006). Therapist attitudes and patient outcomes. III. A latent class analysis of therapists. PAPT Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 79(4), 629-647.

Sandell, R., Lazar, A., Grant, J., Carlsson, J., Schubert, J., & Broberg, J. (2007). Therapist attitudes and patient outcomes: II. Therapist attitudes influence change during treatment. Psychotherapy research, 17(2), 196-204.

Schauenburg, H., Buchheim, A., Beckh, K., Nolte, T., Brenk-Franz, K., Leichsenring, F., . . . Dinger, U. (2010). The influence of psychodynamically oriented therapists' attachment representations on outcome and alliance in inpatient psychotherapy. Psychotherapy research, 20(2), 193-202.

Schöttke, H., Flückiger, C., Goldberg, S. B., Eversmann, J., & Lange, J. (2017). Predicting psychotherapy outcome based on therapist interpersonal skills: A five-year longitudinal study of a therapist assessment protocol. Psychotherapy research : journal of the Society for Psychotherapy Research, 27(6), 642-652.

Wampold, B. E., Baldwin, S. A., Holtforth, M. g., & Imel, Z. E. (2017). What characterizes effective therapists? , 37-53.