Risikofaktorer for dårlige klientoplevelser i psykoterapi

Hvorfor er der nogen, som får dårlige oplevelser af at gå i terapi, og hvad kan vi som terapeuter gøre ved det? Det er nogle af de spørgsmål, bloggen her tager fat i.

Hardy, G. E., Bishop-Edwards, L., Chambers, E., Connell, J., Dent-Brown, K., Kothari, G., Parry, G. D. (2019). Risk factors for negative experiences during psychotherapy. Psychotherapy research, 29(3), 403-414.

Årets sidste psykoterapiforskningsblog herfra skal tilegnes dem, som har mest brug for, at der sker forbedringer inden for psykoterapien. Dvs. dem, som ikke hjælpes af psykoterapi, eller som ligefrem får det værre. Der er solid evidens for, at psykoterapi virker, men det virker ikke for alle (Hougaard, 2019). Selv i de bedste opgørelser over evidensbaserede behandlinger er der klienter, som ikke hjælpes, og en lille gruppe af klienter (ca. 8 %) oplever decideret forværring (Hansen, Lambert, & Forman, 2006a, 2006b). Andre studier finder færre klienter med forværring (Cuijpers, Reijnders, Karyotaki, de Wit, & Ebert, 2018; Karyotaki et al., 2018), men selvom det er en relativt lille procentdel, som oplever forværring, og som tilsyneladende ikke kan hjælpes, så er det også en særlig gruppe af klienter, som ofte overses, og gruppen er uanset størrelse fór stor. På mange måder er det netop denne gruppe af klienter, som har mest brug for hjælp, og som har brug for, at psykoterapien udvikler sig og bliver bedre. Der kan være mange grunde til, at denne gruppe overses, men vi kan ikke komme uden om, at gruppen viser en utilstrækkelighed ved den evidensbaserede psykoterapi, som undersøgelserne bygger på. Håbet for fremtidig psykoterapi er, at der kommer mere forskning til fordel for denne gruppe, som ligger i den uheldige yderlighed af normalfordelingen.

Det er til dels tilfældet for et nyt empirisk studie, hvor Hardy et al. (2019) undersøger risikofaktorerne for dårlige oplevelser af psykoterapi. På baggrund af interviews af 185 klienter og 304 terapeuter, der blev spurgt om at beskrive en negativ oplevelse med terapi for klienterne, samt hvad de mente, grunden var til den dårlige oplevelse, lavede forskerne en tematisk analyse.

Resultatet blev analyseret ned til fire overordnede temaer, som data viste, havde betydning for klienternes negative oplevelser med terapien, og de fire temaer kunne sættes i en kronologisk rækkefølge således, at problematikken starter med, at der er tale om et dårlig fit mellem klient og terapeuten eller behandlingsformen, der fører til en spænding mellem parterne, som igen fører til en form for overanstrengelse, og i sidste ende er konsekvensen negative terapeutiske oplevelser:

1. Mangel på fit (Lack of fit) mellem klienten og enten behandlingen eller terapeuten, hvilket kunne skyldes tre faktorer:
   1. Behandlingsstrukturen, hvor klienten ikke havde nogen valg eller muligheder i forhold til terapien, eller hvor klienten ikke følte sig tilstrækkeligt informeret, eller når behandlingskontinuiteten forsvandt, eksempelvis hvis behandleren midt i forløbet måtte gå på barsel, og overgangen til anden behandler ikke blev etableret på nænsom vis.
   1. Terapeutens evner (Therapist skills), som kunne være, når terapeuterne selv følte, at de ikke var kompetente nok til en given klient, og/eller hvis de ikke modtog tilstrækkelig med supervision. Nogle klienter oplevede uetisk adfærd fra terapeutens side, eksempelvis hvis terapeuten tog telefonen under sessionen. Eller helt basalt oplevede nogle klienter terapeuter, som ikke lyttede, ikke var empatiske, var for ustrukturerede, for ufleksible eller usikre.
   1. Klientfaktorer (Patient Needs) såsom patientens forventninger til terapien eller klienter, som ikke følte sig klar til terapi.
2. Spænding (Fault Lines) i form af:
   1. Magt og kontrol(Power and Control) som dækker over klienter, der følte, de ikke fik muligheden for at blive hørt, eller at de ikke havde noget at skulle have sagt. Nogle klienter følte sig udskammet eller sat i bås i forhold til deres diagnose.
   1. Tryghed og tilfangetagelse (Safety and Containment), som henviser til klienter, der følte sig fanget eller som følte, at deres grænser blev overtrådt eller af anden grund følte sig utrygge. Og mange af de samme følelser kunne terapeuterne også genkende hos sig selv. Nogle klienter følte, at de skulle forholde sig til svære følelser eller problematikker, før de var klar, og nogle at dem følte sig alene med de svære ting, der blev åbnet op for i terapien. Endnu et vigtigt aspekt i denne kategori er, at nogle klienter blev skræmte af terapeuterne, eksempelvis hvis terapeuten var for påtrængende, defensiv, dømmende eller udskammende.
3. Overanstrengelse (Strain) i form af ringe engagement (Poor Engagement), som ses ved, at klienterne mister motivationen i terapien, eller at terapeuterne prøver for hårdt og bliver stressede, da de oplever et præstationspres og en sessionsangst (dreading sessions) samt en svækkelse af tilliden i den terapeutiske relation.
4. Konsekvensen af dette er, at en eller begge parter i terapien får negative oplevelser. Klienter rapporterede fiaskofølelse, tab af håb og tab af copingevner, og terapeuterne rapporterede ligeledes tab af håb, tab af selvtilliden, fortrydelse og følelsen af fiasko.

Ovennævnte skema giver et indblik i nogle af de faktorer, som kan være medvirkende til, at det går galt i terapien. Skulle man drage konsekvensen af skemaet, går det galt fra begyndelsen med et dårligt match mellem klienten og terapeuten eller klienten og behandlingsformen. Og derved kan mange dårlige oplevelser forhindres ved at være opmærksom på det og gøre noget ved det.

Der har i mange år være fokus på klientfaktorer, som har været medvirkende til negativt terapeutisk udbytte (Hougaard, 2019), og disse data kan være nyttige til at pege på, hvor psykoterapien og psykoterapeuterne skal blive bedre, men de er indimellem blevet tolket, som om at grunden til mange af de negative udfald i terapien ligger hos klienterne. Personligt mener jeg ikke, at det på nogen måde kan være klienterne, der bidrager til det dårlige udbytte af terapi, for de er syge/lidende, og der kan følge en masse negative overbevisninger og negative adfærdsmønstre med, som modarbejder den terapeutiske proces. Men en stor del af den terapeutiske opgave er netop at afhjælpe det, og kan vi ikke det, er vi blot ikke dygtige nok endnu. Der findes ikke dårlige klienter.

I artiklen diskuterer forskerne blandt andet, at der kan være nogle sociale, organisatoriske, politiske strukturer og andre kontekstuelle faktorer, som øger risikoen for negative terapeutiske oplevelser. Yderligere diskuterer de vigtigheden af at få etableret en sund terapeutisk relation/alliance, som alle retninger inden for psykoterapi i dag er anerkendende overfor samt vigtigheden ved supervision, således at terapeutens negative følelser får indflydelse på terapien.

Nytårshåbet herfra er, at vi som psykoterapeuter kæmper ekstra for denne særligt udsatte gruppe, og at psykoterapiforskningen vil give denne klientgruppe et større fokus. Jeg tror på, at der er overset guld at hente i denne gruppe. 

Glædeligt nytår!

Litteratur:

Cuijpers, P., Reijnders, M., Karyotaki, E., de Wit, L., & Ebert, D. D. (2018). Negative effects of psychotherapies for adult depression: A meta-analysis of deterioration rates. JAD Journal of Affective Disorders, 239, 138-145.

Hansen, N. B., Lambert, M. J., & Forman, E. M. (2006a). The Psychotherapy Dose-Response Effect and Its Implications for Treatment Delivery Services. Clinical Psychology: Science and Practice.

Hansen, N. B., Lambert, M. J., & Forman, E. M. (2006b). The Psychotherapy Dose Effect in Naturalistic Settings Revisited: Response to Gray. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(4), 507-508.

Hardy, G. E., Bishop-Edwards, L., Chambers, E., Connell, J., Dent-Brown, K., Kothari, G., . . . Parry, G. D. (2019). Risk factors for negative experiences during psychotherapy. Psychotherapy research, 29(3), 403-414.

Hougaard, E. (2019). Psykoterapi: teori og forskning. [Kbh.]: Dansk Psykologisk Forlag.

Karyotaki, E., Kemmeren, L., Riper, H., Twisk, J., Hoogendoorn, A., Kleiboer, A., . . . Cuijpers, P. (2018). Is self-guided internet-based cognitive behavioural therapy (iCBT) harmful?: An individual participant data meta-analysis. Psychological Medicine, 48(15), 2456-2466.