Hvad har klienter egentlig fået med fra terapien?

Hvad har dine tidligere klienter taget med sig fra terapien? Når de tænker tilbage på det forløb, de havde hos dig, hvad tænker de så på? Kan klienter, som afsluttede et forløb hos dig for 3, 7, 10 år eller måske endnu længere siden stadig profitere af noget af det, de lærte i terapien? Det er da spørgsmål, der indimellem dukker op, og som kunne være interessant at kende svaret på.

Man kunne forestille sig psykoterapeuter, som er af det indtryk, at de er Guds gave til deres klienter, og som kun får positive tilbagemeldinger, men ser man på klienternes udvikling og liv efter endt terapi, bøvler de måske med de samme problemer, som før de startede. Og igen andre psykoterapeuter, som har psykoterapeutisk tvivl, men hvis klienter profiterer markant af terapien efter endt terapiforløb. Der er forskning, der peger i retning af, at klienter profiterer mere hos terapeuter, som tvivler på deres egen formåen i forhold til klienter hos terapeuter, som er terapeutisk selvsikre (Nissen-Lie et al., 2017).

Der er efterhånden solid evidens for, at psykoterapi virker (Hougaard, 2004; Jørgensen, 2018; Wampold, 2013, 2015a). Og selvom Cuijpers, Karyotaki, de Wit & Ebert (2019) viser, at der er grund til at være kritisk over for evidensen af de enkelte psykoterapeutiske metoder, er det ikke det samme, som at de ikke virker, men et tegn på at forskningen ikke er tilstrækkelig til at dokumentere den ’påståede’ evidens for de enkelte metoder og retninger, og at der kan være en ide i at se på virkningsmekanismerne frem for metodespecificitet. Men det er der også allerede forsket en del i efterhånden. Eksempelvis peger Wampold (Cuijpers, Reijnders, & Huibers, 2018; Wampold, 2010, 2013, 2015a, 2015b) med den kontekstuelle model på tre elementer ved terapien, der fører til forandringer, og som er fællesfaktorer i alle psykoterapier, nemlig en sund terapeutisk relation, positive forventninger hos klienten og de specifikke terapeutiske tiltag. Disse terapeutiske fællesfaktorer er der de seneste årtier forsket meget i, og dokumentationen for virkningsfulde fællesfaktorer er massiv (Blease & Kelley, 2018; Cuijpers et al., 2018; Hougaard, 2004; Jørgensen, 2018; McClintock, Perlman, McCarrick, Anderson, & Himawan, 2017; Norcross & Lambert, 2018).

Det, som kunne være interessant at blive klogere på, er, hvad klienter tager med sig videre, og hvilke temaer i og ved terapien, som har haft betydning for tidligere klienter. Akkurat det har et nyt studie netop kigget på.

What sticks?

Wucherpfennig, Boyle, Rubel, Weinmann-Lutz & Lutz (2019) forsøger at undersøge den terapeutiske effekt ved at tage udgangspunkt i klienternes oplevelse af terapien, tre år efter den er afsluttet. Artiklens titel er ”What sticks? Patients’ perspectives on treatment three years after psychotherapy: A mixed-methods approach”, og som titlen angiver, vil de undersøge, hvad klienterne tager med sig eller selv føler var gavnligt ved terapien. Forsøget er metodisk blandet (mixed method), da man benytter både kvantitative data fra spørgeskemaer og kvalitative data fra interviews. Der var 30 klienter, som alle gennemførte en integreret kognitiv adfærdsterapeutisk behandling, og som alle blev interviewet i forhold til at forstå deres subjektive oplevelse af terapeutiske forandringer. Klienternes oplevelser blev derefter sammenlignet med de signifikante forandringer i forhold til symptommålinger, som blev registreret efter endt terapi. Altså, den bedring, der blev målt ved terapiens afslutning, blev sammenlignet med klienternes egen oplevelse af terapien 3 år efter.

Forskningsspørgsmålene, som blevet forsøgt besvaret, var (frit oversat til dansk):

1. Hvilke forandringsprocesser kan udledes af patientoplevelser tre år efter et færdiggjort terapeutisk forløb med integrativ kognitiv adfærdsterapi?
2. Hvordan relaterer disse forandringsprocesser sig til klienternes terapeutiske udbytte?

I analysen af interviewene var målet at finde ud af, hvilken betydning psykoterapien har for klienternes liv i dag, og hvad deres egen forklaring er på den psykoterapeutiske betydning. Alle 30 interviews blev analyseret og kodet, således at der opstod 5 hovedkategorier, og disse var følgende (frit oversat):

1. Den terapeutiske relation
2. Aktivering af klientens ressourcer
3. Motiverende afklaring og indsigt (Motivational clarification and insight)
4. Handlingsorienterede copingstrategier
5. Helende terapeutisk setting

Hver af de fem hovedkategorier havde underkategorier. Den terapeutiske relation som hovedkategori viste eksempelvis, at de klienter, som oplevede den terapeutiske relation som helende, beskrev terapeuten som empatisk og autentisk. Som underkategori var 1) terapeutens positive hensyntagen og evne til at få klienten til at føle sig accepteret. Alt i alt fik relationen klienten til at få det bedre med sig selv og 2) At klienten oplevede terapeuten som kompetent og derved fik tiltro til terapeutens evner, hvilket var motiverende for klienterne til forandringer og accept af terapeuternes råd og kritik. Terapeuter fik på den måde faciliteret positive forventninger til terapien hos klienterne.

Når der spørges til noget, som er sket tre år forinden, er der en risiko for, at det, som klienterne husker fra terapien, er forvrænget sammenlignet med det, som reelt skete under terapien (Recall-bias). Men det, som er interessant, er vel også først og fremmest, hvad klienterne husker. Og sammenhængen mellem de symptomatiske forbedringer sammenlignet med klienternes oplevelse af bedring er også vældig interessant. I dette studie ser de en sammenhæng mellem klienters oplevelse af terapien og deres symptomatiske forandringer. Men de må også konkludere, at på trods af at det var muligt at opdele interviewene i hovedkategorier, var der stor variation i forhold til, hvad der betød noget for de enkelte klienter, og hvad de tog med sig og oplevede som det betydningsfulde ved deres terapeutiske forløb.

Blandt de øvre hovedkategorier var de handlingsorienterede copingstrategier de hyppigst rapporterede. Det er nok først og fremmest et billede på, at det spiller en stor rolle i kognitiv adfærdsterapi. Forståelsen af sig selv og problemet gennem psykoedukation, mindfulnessøvelser og rollespilsøvelser var inkluderet i kategorien.

Den næstmest rapporterede var motiverende afklaring (clarification) og indsigt, hvilket overordnet er klienternes oplevelse af blive klogere på bevidste og ubevidste motiver for deres adfærd. I denne kategori skelnes der mellem afklaring af mål, normer og motiver på den ene side og positiv reevaluering af sig selv.

Derefter relationen, som jeg ikke vil dykke dybere ind i her. Mens aktivering af egne ressourcer, altså klienternes oplevelse af at få eller finde frem til styrke, de ikke troede, de havde eller ikke lagde mærke til før terapien, er interessant. Det er det, fordi det på en gang er indlysende, at det har stor betydning for klienter, og at det er noget, som, ja det ligger næsten i ordet ressourcer, at de kan bruges til noget.

Med helende terapeutisk setting henvises der til den struktur, som var i terapien, som at der var regelmæssige aftaler og forudsigelighed i forhold til, hvornår terapien sluttede, indholdet og stedet.

Hvordan hænger disse forandringsprocesser sammen med det terapeutiske udbytte?

Forskerne så en stærk sammenhæng mellem en bedring i mindst en af de forandringsproceskategorier ovenfor og kvantitativt terapeutisk udbytte, hvilket kunne være et tegn på, at de specifikke forandringer, man måler, i virkeligheden er en del af en større forandringsproces hos den enkelte klient. Dog var der en stærkere sammenhæng mellem nogle af kategorierne om positivt kvantitativt udbytte end andre. Ikke så overraskende var det mellem hovedkategorierne aktivering af klientens ressourcer og handlingsorienterede copingstrategier, da der er et særligt fokus på disse inden for kognitiv adfærdsterapi, og da de faciliterer selvhjælp og konkrete strategier til netop at håndtere symptomerne. Selvom fokus i kognitiv adfærdsterapi er mindre på den terapeutiske relation end mange andre psykoterapeutiske tilgange, sås der også en sammenhæng mellem dem, som oplevede relationen som helende, og deres udbytte af terapien.  

Der er meget mere at komme efter i artiklen, og den er afgjort værd at læse og lære af. Overordnet hjælper resultaterne med at blive klogere på, hvad der virker for hvem, som Norcross og Wampold (2011) for alvor satte fokus på. Resultaterne af undersøgelsen synes også at tale for en terapeutisk transparens i forhold til de metoder og tiltag, der anvendes, således at klienterne får en tiltro til terapien, egne evner og terapeuten. Forskerne fraråder, at terapeuter presser deres egen agenda ned over klienter, hvilket er den reelle risiko ved manualiserede terapiformer som eksempelvis kognitiv adfærdsterapi. Derimod bør terapeuter skabe et rum for deres klienter, som gør det muligt at deltage aktivt ved i al respekt at spørge ind til feedback, indsigter og behov og at sørge for at være i dialog med klienterne omkring deres forventninger til terapien og på den baggrund tilpasse terapien til den enkelte klient.

I forhold til begrænsninger i studiet peger Wucherpfennig et al. (2019) selv på, at de ikke kan sige noget om retningen af de kausale mekanismer. De kan eksempelvis ikke sige noget om, hvorvidt det terapeutiske udbytte skyldes klienternes oplevelse af bedring eller omvendt. Og så er de selv opmærksomme på, at de spørgsmål, som interviewerne stiller og tolkningen af data kan være farvet af den viden om psykoterapi og virkningsfaktorer, som forskerne allerede har.

Alt i alt er der måske ikke så meget nyt at sige som sådan, og det mest interessante er vel, at de bekræfter det, som den moderne psykoterapiforskning peger på, hvor de fleste og mest afgørende virkningsfaktorer skal findes blandt terapeutiske fællesfaktorer på tværs af retninger. De har blot bekræftet det af en lidt anden vej og fået nogle lidt mere kvalitative bud på, hvordan klienterne oplever det, når de reflekterer over terapi efter tre år.

Litteratur:

Blease, C. R., & Kelley, J. M. (2018). Does Disclosure About the Common Factors Affect Laypersons' Opinions About How Cognitive Behavioral Psychotherapy Works? Front Psychol, 9, 2635. doi:10.3389/fpsyg.2018.02635

Cuijpers, P., Karyotaki, E., de Wit, L., & Ebert, D. D. (2019). The effects of fifteen evidence-supported therapies for adult depression: A meta-analytic review. Psychotherapy research, 1-15. doi:10.1080/10503307.2019.1649732

Cuijpers, P., Reijnders, M., & Huibers, M. J. H. (2018). The Role of Common Factors in Psychotherapy Outcomes. Annu Rev Clin Psychol. doi:10.1146/annurev-clinpsy-050718-095424

Hougaard, E. (2004). Psykoterapi. Teori og forskning. København: Dansk Psykologisk Forlag.

Jørgensen, C. (2018). Den terapeutiske holdning. København: Hans Reitzels Forlag.

McClintock, A. S., Perlman, M. R., McCarrick, S. M., Anderson, T., & Himawan, L. (2017). Enhancing psychotherapy process with common factors feedback: A randomized, clinical trial. J Couns Psychol, 64(3), 247-260. doi:10.1037/cou0000188

Nissen-Lie, H. A., Rnnestad, M. H., Hglend, P. A., Havik, O. E., Solbakken, O. A., Stiles, T. C., & Monsen, J. T. (2017). Love Yourself as a Person, Doubt Yourself as a Therapist? CLINICAL PSYCHOLOGY AND PSYCHOTHERAPY, 24(1), 48-60.

Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2018). Psychotherapy Relationships That Work III. Psychotherapy Psychotherapy, 55(4), 303-315.

Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). What works for whom: Tailoring psychotherapy to the person. Journal of clinical psychology, 67(2), 127-132.

Wampold, B. E. (2010). The great psychotherapy debate : models, methods, and findings. Mahwah, N.J.: L. Erlbaum Associates.

Wampold, B. E. (2013). The good, the bad, and the ugly: a 50-year perspective on the outcome problem. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 50(1), 16-24.

Wampold, B. E. (2015a). The Great Psychotherapy Debate The Evidence for What Makes Psychotherapy Work: Routledge.

Wampold, B. E. (2015b). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270-277. doi:10.1002/wps.20238

Wucherpfennig, F., Boyle, K., Rubel, J. A., Weinmann-Lutz, B., & Lutz, W. (2019). What sticks? Patients’ perspectives on treatment three years after psychotherapy: A mixed-methods approach. Psychotherapy research, 1-14. doi:10.1080/10503307.2019.1671630