Tragedien om APAs anbefalinger til PTSD-behandling

I september 2019-udgaven af fagmagasinet Psychotherapy kaldes den amerikanske psykologiforenings praktiske anbefalinger til behandlingen af PTSD for en tragedie. Hvad handler det om?

For nylig så jeg et opslag, der søgte psykologer med erfaring med klienter af mellemøstlig herkomst og Posttraumatisk Stress (PTSD), som frivilligt ville kunne hjælpe flygtninge fra Sjælsmark. Jeg passede umiddelbart på beskrivelsen, og jeg meldte mig straks som frivillig. Af ydmyghed over for opgaven og af respekt for de flygtninge, som jeg skulle til at hjælpe, ville jeg lige undersøge de nyeste anbefalinger til behandling af PTSD. I samme øjeblik kom september 2019-udgaven af det officielle fagmagasin (journal) fra Society for the Advancement of Psychotherapy ind ad døren med en specialudgave omhandlende den amerikanske psykologiforenings (APA) praktiske anbefalinger (guidelines) til behandlingen af PTSD. Sikke et sammentræf!

Den introducerende artikel (Courtois & Brown, 2019) er skrevet af to medlemmer af det panel, som har udarbejdet APA-anbefalingerne til behandling af PTSD, og de er ikke begejstrede for resultatet. De beskriver, hvordan anbefalingerne er kommet til, og hvordan de trods gode intentioner om at lave de bedste anbefalinger, blandt andet ved at inddrage eksperter inden for forskellige fagtilgange til traumebehandling, endte med at se bort fra en masse studier om psykoterapeutisk udbytte samt den virkelighed, som psykologer, der arbejder med traumebehandling, oplever. APA-anbefalinger er, som de skriver, ikke baseret på, hvad forskningen og kliniske psykologer siger virker bedst, men det, der har flest randomiserede kontrollerede og publicerede studier til at underbygge behandlingseffekten. Derfor er anbefalingen fra APA at bruge kognitiv adfærdsterapi til behandlingen af PTSD. De efterfølgende artikler i magasinet forholder sig til APAs praktiske anbefalinger til behandlingen af PTSD; alle er meget kritiske og kommer med anbefalinger til ændringer. I den efterfølgende artikel beskriver Hollon & Teachman (2019) fordelene ved at have APA-anbefalinger, så psykoterapeuter kan levere den bedst mulige behandling, men anerkender problematikken og deler anbefalingerne fra (Courtois & Brown (2019). I det følgende vil jeg kort skitsere resultaterne og konklusionerne i magasinet.

I en af artiklerne beskriver Hamblen et al. (2019) det arbejde og de metoder, der ofte ligger bag tilblivelsen af behandlingsanbefalinger, hvilket kort sagt er at se på al den forskning, der er lavet på området og at lave en form for metaanalyse, hvorefter et panel af eksperter skal forholde sig til det og udarbejde anbefalingerne. Der er en del andre interesseorganisationer, som også laver anbefalinger til behandlingerne af PTSD, men som bruger lidt andre metoder til at lave analyserne med, og resultaterne og anbefalingerne bliver derfor også lidt anderledes. En interessant bemærkning er her, at: ”All except APA agreed that the best therapies were more effective than the best medication.”(Hamblen et al., 2019, p. 370). I forlængelse heraf viser Kudler (2019) i lyset af den historiske udviklings kliniske anbefalinger, hvordan APA har fjernet sig for langt fra den kliniske virkelighed, kliniske psykologer egentlig skulle tjene.

Mens Hamblen et al. (2019) artiklen for mig var tung læsning, bliver den efterfulgt af Enrico Gnaulatis (2019) yderst spændende artikel om nogle af de etiske problematikker ved APA-anbefalingerne til PTSD. Først og fremmest adresseres problemet ved at anbefale en terapi, der har som mål at symptomreducere; det fjerner fokus fra at hjælpe PTSD-ramte til at få det bedre (well-being), og han påpeger, at symptomer såsom traumerelateret skyld og skam snarere skal ses som moralske følelser, der skal anerkendes, udtrykkes og tilgives frem for fjernes. Gnaulati (2019) ser også på det etiske ved anbefalingerne og peger på det problematiske ved at anbefale en terapiform, der anvender kognitiv processering og eksponering, når studier har vist, at et stort antal af PTSD-patienter dropper ud af sådan en type behandling, fordi det ikke appellerer til dem eller er det, som patienterne føler, de har brug for.  

Silver & Levant (2019) beskriver, hvordan APA ikke lever op til deres (APAs) egne krav om at lave evidensbaserede anbefalinger. Dette illustreres med en case om Mico, som er en homoseksuel mand og patient med kompleks PTSD, og hvordan APA-anbefalingerne står i vejen for at levere den bedste behandling til PTSD-ramte. For at give Mico den bedst mulige hjælp beskriver Silver & Levant (2019), at de må tage en masse forskellige metoder og interventioner i brug, som i øvrigt også er empirisk understøttet til PTSD såsom acceptance and commitment therapy, dialektisk adfærdsterapi, psykoedukation, affirmativ praksis, groundingøvelser m.fl. Anbefalingerne peger kun på kognitiv adfærdsterapi, hvor der ikke er plads den kompleksitet, som rigtige PTSD-ramte klienter kommer med, og anbefalingerne tager ikke hensyn til, at traumer kan variere fra klient til klient.

De to psykoterapiforskningsguruer John C. Nocross og Bruce E. Wampold kalder dette problem for ”The Tragedy of the APA Clinical Practice Guideline”(Norcross & Wampold, 2019, p. 391). De sammenligner anbefalingerne med en græsk tragedie, for som de skriver: “The quest was noble indeed, but the ending proved largely unhappy and unproductive.”(Norcross & Wampold, 2019, p. 391). De kritiserer produktet for at basere sig på den biomedicinske sygdomsmodel og for at se bort fra mere psykologiske og kontekstuelle sygdomsmodeller. Derved udelukkes nogle af de terapeutiske virkemidler, som har mest empirisk evidens for effekten af dem til behandlingen af traume, såsom den terapeutiske relation og den terapeutiske responsitivitet, som blandt andet er terapeutens evne til fleksibelt at respondere over for klienten, sådan at terapien tilpasses klientens behov.

Thema Bryant-Davis (2019) langer ud efter det manglende fokus på de kulturelle aspekter ved traumer i APA-anbefalinger til traumebehandlingen. I en gennemgang af forskningslitteraturen på området tyder meget på, at traumer udtrykker sig forskelligt hos forskellige marginaliserede grupper, og derfor er det uetisk ikke at anbefale behandlinger, der tager højde for det. Henning & Brand (2019) adresserer samme problematik og siger: “We conclude that students and professionals who apply the treatments identified by the APA PTSD Guideline as ‘strongly supported’ by empirical evidence may inadvertently overwhelm some clients with complex trauma presentations, which could result in poor outcomes or even harm.” (Henning & Brand, 2019, p. 422)

Cook, Newman, & Simiola (2019) taler om, hvor høj prævalens der er af PTSD og vigtigheden ved, at nyuddannede har fået den nødvendige træning og de nødvendige kompetencer til behandlingen af PTSD. Og efter at have set på de nødvendige kompetencer, som blandt andet inkluderer traumefokuserede psykosociale undersøgelser og interventioner, konkluderer de, at det kræver langt mere end det, som APA-anbefalingerne dækker.

Alt i alt er det ret problematisk, ja, næsten ligefrem en tragedie. Jeg sidder tilbage med en fornemmelse af, at alle de her fagfolk, hvoraf nogen har været med i det panel, som har skabt APA-anbefalingerne, og andre, som er blandt de fremmeste psykoterapiforskere i verden, anbefaler ikke at følge anbefalingerne. Nu fortæller dette kun noget om APA-anbefalingerne til PTSD, men hvordan står det til med de andre APA-anbefalinger til eksempelvis personlighedsforstyrrelser eller spiseforstyrrelser?

Jeg vil med baggrund i de ovenstående faglige henvisninger og hentydninger tage imod de PTSD-ramte flygtninge med respekt for dem, de er og det, de kommer med. Jeg vil af bedste evne forsøge at være fleksibel og sammen med dem finde ud af, hvordan vi bedst hjælper dem.

Næste blogindlæg:

Handler om et nyt studie, der undersøger, hvordan vi psykologer og terapeuter projicerer vores fordomme over på klienterne.

Litteratur:

Bryant-Davis, T. (2019). The cultural context of trauma recovery: Considering the posttraumatic stress disorder practice guideline and intersectionality. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 56(3), 400-408.

Cook, J. M., Newman, E., & Simiola, V. (2019). Trauma training: Competencies, initiatives, and resources. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 56(3), 409-421.

Courtois, C. A., & Brown, L. S. (2019). Guideline orthodoxy and resulting limitations of the American Psychological Associations Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD in Adults. Psychotherapy Psychotherapy, 56(3), 329-339.

Gnaulati, E. (2019). Potential ethical pitfalls and dilemmas in the promotion and use of American Psychological Association-recommended treatments for posttraumatic stress disorder. Psychotherapy Psychotherapy, 56(3), 374-382.

Hamblen, J. L., Norman, S. B., Schnurr, P. P., Hamblen, J. L., Schnurr, P. P., Norman, S. B., . . . Riggs, D. S. (2019). A guide to guidelines for the treatment of posttraumatic stress disorder in adults: An update. Psychotherapy Psychotherapy, 56(3), 359-373.

Henning, J. A., & Brand, B. L. (2019). Implications of the American Psychological Association's posttraumatic stress disorder treatment guideline for trauma education and training. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 56(3), 422-430.

Hollon, S. D., & Teachman, B. A. (2019). Advantages of developing clinical practice guidelines using international standards. Psychotherapy Psychotherapy, 56(3), 340-346.

Kudler, H. (2019). Clinical practice guidelines for posttraumatic stress disorder: Are they still clinical? Psychotherapy Psychotherapy, 56(3), 383-390.

Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2019). Relationships and responsiveness in the psychological treatment of trauma: The tragedy of the APA Clinical Practice Guideline. Psychotherapy Psychotherapy, 56(3), 391-399.

Silver, K. E., & Levant, R. F. (2019). An appraisal of the American Psychological Associations Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. Psychotherapy Psychotherapy, 56(3), 347-358.