Effekten af evidensbaseret terapi til depression

I en omfattende metaanalyse ser psykoterapiforskere på effekten af evidensbaserede psykoterapimetoder til depression, men efter at have justeret for bias (fejl) er der mange af metoderne, som ikke har nogen dokumenteret psykoterapeutisk effekt





Noget af det mest interessante, der er sket inden for psykoterapiforskningen i nyere tid, og som har ændret hele den etablerede forståelse af psykoterapeutiske metoder, er den berømte Dodokendelse (The Dodo Verdict) (Hougaard, 2004; Luborsky et al., 2002), som kort sagt siger, at alle de evidensbaserede metoder virker lige godt. I forlængelse deraf kom den store psykoterapidebat (The Great Psychotherapy Debate) (Wampold, 2010, 2015), som kort sagt handler om, hvad det er ved de evidensbaserede psykoterapeutmetoder, der så virker.



I de seneste årtier er antallet af evidensbaserede tilgange til depression vokset markant, og i et spritnyt studie publiceret her i august 2019 har Cuijpers, Karyotaki, de Wit & Ebert  (2019) lavet en metaanalyse af 15 af de mest anerkendte evidensbaserede terapeutiske tilgange til voksne med depression.



En metaanalyse som denne ser på alle de studier, der er lavet inden for emnet og sammenligner dem. For at sammenligningen skal give mening er det vigtigt, at alle studier lever op til de samme inklusionskriterier. I nærværende metaanalyse var inklusionskriterierne, at alle studierne skulle være randomiserede kontrollerede forsøg, hvor de terapeutiske metoders effekt på voksne med depression sammenlignes med en kontrolgruppe. Kontrolgruppen fik enten ikke nogen hjælp, placebo behandling, psykofarmaka eller anden ikke effektiv behandling (Pim Cuijpers et al., 2019). Denne form for studie er den gyldne standard for at kunne tillægge den terapeutiske effekt til de terapeutiske metoder.



Der indgik 309 studier i denne metaanalyse, og den inkluderede 15 forskellige psykoterapeutiske metoder. De 15 metoder var:



  • Acceptance and Commitment therapy
  • Mindfulness-baseret terapi
  • Kognitiv adfærdsterapi
  • Guided selvhjælp ved brug af en selvhjælpsbog af David Burns
  • Beck’s CBT
  • “Coping with Depression”-kurset
  • To undergrupper af adfærdsaktivering
  • Både langtids- og korttidsproblemløsningsterapi
  • Self-examination therapy
  • Korttids-psykodynamisk terapi
  • Non-direktiv rådgivning
  • Både langtids- og korttidsinterpersonel psykoterapi
  • Life review therapy.


Ifølge analysen viste alle terapiformerne i første omgang at have en signifikant positiv effekt på depression for voksne. Forskerne så dog nogle problemer med resultaterne.



Et af problemerne var en stor heterogenitet inden for stort set alle terapiformerne med en undtagelse. Det betyder, at de forskellige studier, der undersøgte samme psykoterapeutiske metode, fandt mange forskellige resultater, og yderligere varierede effektstørrelsen så meget, at det ikke var muligt at fastslå effekterne af terapierne.  



Derudover var der en risiko for publikationsbias. Det hentyder til, at studier, der har signifikante resultater, har væsentlig større chance for at blive publiceret: “... we found strong indications that the effects of several of the therapies are overestimated because negative studies [altså uden signifikante resultater] are not published.” (Pim Cuijpers et al., 2019, p. 11) Altså kan der have været mange studier, som har levet op til inklusionskriterierne, der ikke er blevet publiceret og derfor ikke kan indgå i metaanalysen.



Derudover var der risiko for andre fejl (bias), og forskere ser desværre en sammenhæng mellem de studier, der havde den laveste risiko for fejl og dem, der havde den laveste effektstørrelse. I alt havde 70 % af studierne en risiko for bias, hvilket er alt for mange.



Efter at have justeret de studier, som viste den laveste risiko for fejl og publikationsbias, var der egentlig kun to ud af de femten terapier, som viste sig at have en signifikant effekt på depression i forhold til kontrolgrupperne. Det var “Coping with Depression”-kurset og Self-examination therapy.



Forskerne mener på den baggrund, at: “These findings suggest that the effects of the therapies are considerably overestimated when all studies are taken together and when heterogeneity, publication bias, and risk of bias are not taken into account.” (Pim Cuijpers et al., 2019, p. 11).



Metaanalysen viser, at de effekter, som vi hører, at evidensbaserede psykoterapier har, er overvurderet, når man tager højde for de ovennævnte problematikker. Og både lignede problematikker og resultater fandt samme forskergruppe tidligere i en metaanalyse, hvor de så på effekten af kognitiv adfærdsterapi til angst og depression (P. Cuijpers, Cristea, Karyotaki, Reijnders, & Huibers, 2016).



En sammenligning af effekten mellem terapierne viste ingen signifikant forskel, og forskerne henviser til, at terapiernes effekt i virkeligheden kunne skyldes nogle fælles faktorer, som alle terapierne har tilfælles; non-specifikke faktorer såsom relationen mellem terapeuten og klienten (Pim Cuijpers et al., 2019; Tracey, Licthenberg, Goodyear, Claiborn, & Wampold, 2003; Weinberger, 2014).



Der er nogle begrænsninger og kritikpunkter ved metaanalysen, men som forskerne slutter artiklen af med at sige: ”Despite these limitations, we can conclude that the 15 types of therapy that were examined in this meta-analysis may be effective in the treatment of depression, but the evidence is not conclusive because of high levels of heterogeneity, publication bias, and the risk of bias in the majority of studies.”(Pim Cuijpers et al., 2019, p. 13)



Et resultat som dette er meget problematisk for faget, vil jeg mene. Er man ansvarlig psykoterapeut, skal man helst benytte sig af evidensbaserede metoder, men når de forsøg, der viser effekten af terapierne, kommer under en loop og rettes for fejl, forsvinder den påståede effekt. Hermed ikke sagt, at de ikke virker, blot at behandlingseffekten over for depression ifølge denne metaanalyse ikke er videnskabeligt bevist.



Men det er også et problem for forskningen, at 70 % af studierne har en risiko for bias. Det skaber en mistillid til de resultater, forskningen kommer med. Vi skal selvfølgelig altid forholde os kritisk til et forskningsresultat, men det kan være vanskeligt som almindelig interesseret psykoterapeut at vurdere, om de resultater, vi præsenteres for, er til at stole på.



Ønsker man at dykke mere indgående ned i artiklen og få alle nuancerne med, er den frit tilgængelig her:



https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10503307.2019.1649732



Næste blog



Næste blogindlæg ser på tragiske anbefalingerne til behandling af PTSD.



Litteratur:



Cuijpers, P., Cristea, I. A., Karyotaki, E., Reijnders, M., & Huibers, M. J. (2016). How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence. World Psychiatry, 15(3), 245.



Cuijpers, P., Karyotaki, E., de Wit, L., & Ebert, D. D. (2019). The effects of fifteen evidence-supported therapies for adult depression: A meta-analytic review. Psychotherapy research, 1-15. doi:10.1080/10503307.2019.1649732



Hougaard, E. (2004). Psykoterapi. Teori og forskning. København: Dansk Psykologisk Forlag.



Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T. P., Berman, J. S., Levitt, J. T., . . . Krause, E. D. (2002). The Dodo Bird Verdict Is Alive and Well-Mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 2.



Tracey, T. J. G., Licthenberg, J. W., Goodyear, R. K., Claiborn, C. D., & Wampold, B. E. (2003). Concept Mapping og Theraputic Common Factors. Pstchotherapy Research, 13(4), 12.



Wampold, B. E. (2010). The great psychotherapy debate : models, methods, and findings. Mahwah, N.J.: L. Erlbaum Associates.



Wampold, B. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate The Evidence for What Makes Psychotherapy Work: Routledge.



Weinberger, J. (2014). Common factors are not so common and specific factors are not so specified: toward an inclusive integration of psychotherapy research. Psychotherapy (Chic), 51(4), 514-518. doi:10.1037/a0037092

0 kommentarer

Der er endnu ingen kommentarer. Vær den første til at skrive en!